Заявление о признании безвести отсутствующим

Я, , 31.01.19__ г. рождения, уроженка , зарегистрированная и проживающая по адресу: , с июля 20__ года утратила связь с отцом – , 05.12.19__ г.р. уроженец , ранее проживавшим по адресу: . Родственные отношения подтверждаются свидетельством о рождении VI-ГН № , выданным рай.