Заявление о признание факта отцовства

Заинтересованное лицо: Управление Пенсионного фонда Украины в г. ____________ _____________ области ул. ____________, д. _______, г. ______________ ______________ области, почтовый индекс _____

____________ признал себя ее отцом, однако в связи с трудностями, связанными с ее воспитанием, прекратил со мной семейные отношения и переехал к своим родителям в г. ______________, ________ области.